男性 包皮环切术预防男性的HIV异性感染

【摘要】现有观察性研究表明，男性包皮环切术与HIV~,lrA-有高度相关性，高危人群尤为如此。
然而，由于观察性研究的固有局限性，仅凭这些发现尚不能下结论。极有必要开展评估男子包皮
环切术对HIV。1传播干预效果的随机对照试验。
中图分类号：R697 文献标识码：B 文章编号：0253。357X(2007)08—0553—04
1 RIlL评论
1．1 证据总结
该评价评估了男性包皮环切对于预防经异性间
性感染HIV的作用。由于没有发现这方面的随机对
照研究， 因此， 该评价是基于34项观察性研究，
其中包括5项队列研究，4项病例。对照研究和25
项有关这方面的横断面研究。大约一半的研究是在
普通人群开展(，l=16)，其他是在高危人群中进行
=18)。所有5项队列研究(1项是普通人群，4项
是高危人群)显示有保护作用，其中的3项研究结
果具有统计学意义。在普通人群中进行的15项横
断面研究和1项病例 对照研究结果不一致(高度异
质性)。但是，采用调整结果显示其有很强的联
系。在高危人群中，所有的横断面研究和病例．对
照研究均显示包皮环切具有保护作用，其中绝大
多数研究(8项横断面和2项病例．对照)的结果报告
具有统计学意义。因此得出结论， 即现有的研究
显示男性包皮环切与HIV感染具有很强的流行病学
联系。但是，这些观察性研究方法学上的缺陷就
是不能提供二者之间是否具有因果关系的证据。因
此，开展随机对照研究是一件非常迫切的事情。
包皮环切作为一项干预措施的可行性不属于该评价
的范围。
评价所采用的检索策略是全面和适当的。检索
了各种数据库，没有语言限制。作者没有能与许
多会议摘要的作者取得联系，所以存在出版偏倚
的可能性(结果阴性的研究往往不会发表)。独立评
价员在选择评价文献时所采用接纳和排除标准非常明确，2名评价员独立地摘录数据，确保收集到正
确的数据。
作者采用的研究结果选择和综合分析的策略是
适当的。因试验的异质性，他们没有采用Meta分
析法。然而，根据研究类型(如：队列，横断面)
和研究人群(普通与高危)，对研究结果进行了分层
分析。他们慎重考虑了包皮环切方法对结果的影响
以及是采用调整的还是原始的结果。对这些数据的
多方面考虑得出一个重要的结果，即与普通的人群
相比，在高危人群中进行包皮环切更具有强的保护
效果。不幸的是，由于研究本身的限制，他们不
能就男性包皮环切的效果从预防HIV。1和HIV。2的
感染、HIV发病率／感染率水平背景、或研究的发
表情况分别进行报道，只能对各类研究的潜在偏倚
进行仔细的定性分析。基于这样的情况，根据每
个研究的质量和设计进行分层对于分析包皮环切的
作用是非常有帮助的。
1．2 与资源贫乏环境的相关性
1．2．1问题的重要性估计世界上大约有4千万HIv／
AIDS感染者和患者；其中的70％ 生活在南撒哈拉
非洲地区【I1。到2003年底，全球约有5百万HIV
新感染者和3百万与HIV／AIDS有关的死亡者⋯。成
年男性患者中70％ 感染来源于阴道性交【2】。冈此，
改变男性对HIV．1易感性的因素非常重要，并能减
低对妇女的传播。
包皮环切对于降低一些性传播感染(STIs)具有
一定的关系，特别是生殖器溃疡之类的疾病【3．Sl。最
近的1项研究还表明男性包皮环切对于降低阴茎人
类乳头瘤病毒的感染和女性性伴的子宫颈癌具有一定的关联【6】。世界上很多资源缺乏地 具有较高的
HIV一1／STIs发生率和较低的男性包皮环切率【8l。从
南 、东南 以及 撒哈拉非洲的研究表明，部分
地 HIV一1的感染率与包皮环切有一定的关联；男
性中包皮环切率不~iJ20％的人群中HW发生率比环
切率大于80％ 的地区高出几倍【 ·mJ。在发达国家，
包皮环切与HIV发生率没有关系的可能原冈，是静脉
吸毒和被动肛交是男性感染HIV的病冈，故包皮存
在与否对发达国家在预防HIV感染相关性不人【”J。
一些生物学上的机理可用米解释为什么包皮存在会
增加人体对HIV一1的敏感性。
1．2．2 结果的适用性假如评价员能够提出具有足
够的数据评估包皮环切与HIV一1预防的冈果关系，
本结果的适用性将会变得非常广泛。目前止在进行
的随机对照调查，其适用性在非洲将会很， 泛，由于
这些研究是在HIV一1和STIs发生率高、而绝火部
分男性没有进行包皮环切的人群中进行的[8-1oJ。这
些结果对其他资源贫乏地区可能适用或不适用，
因为那里的HIV一1和STIs发病情况可能是不同的，
且实行包皮环切可能面临独有的伦理和宗教的挑
战。另外，从观察性研究的角度看，通常不清楚
包皮环切时的年龄。目前正在男性中进行的随机对
照研究似乎主要集中在年龄超过15岁的男性中f年
龄在15—19岁和18—24岁)进行。2O岁左右进行包
皮环切其预防HIV．1和STI的效果不如性活动开始
前就进行包皮环切者的效果。目前的数据没有给我
们有关包皮环切有任何副作刚的信息(出血、疼
痛、感染、出口狭窄和其他相关的疾病)。由于
未考虑费用，有关包皮环切的成本一效益关系目前
不能肯定。
流行病学和社会生态学研究的回顾没有一直强
调男性包皮环切的可接受性。对男性包皮环切的
态度牵涉到文化、宗教信仰和实践等复杂的因
· nJ。 目前发表的有关对男性包皮环切可接受性
的研究绝大多数是在非洲东部和南部开展的【-2z ．14]。
其他发展中地区的可接受性可能有所不同，需要
对非洲的其他地区、南 和中国开展一些研究，
以确定这些地区中包皮环切的可接受性。
1．2．3 干预的实施非常清楚，如果包皮环切的干
预肯定能降低HIV一1感染，那么男性包皮环切的执
行对于资源缺乏地区来说是一个很大的挑战。将面
临的问题包括：社会可接受性，教育和社区的动
员，研究环境以外的费用效益问题，对卫生保健l：作者提供适当的仪器、培训和切除过程的安全保
障。至于男性包皮环切的可接受性在上面已经讨论
过了，但是，如果这些干预在发展中地区成功地
开始执行，那它的问题就不能低估了。另外，在
推广包皮环切作为一项降低HIV一1传播的方法时，
需要注意包皮环切者可能认为他们受到了保护而进
行危险的性行为【l2·1 5· 】。 因此，宣传教育活动需
要强调这个潜在的性去抑制作用，同时要强调安全
套的推广‘使用。
为了预防HIV一1的感染，必须注意将男性包皮
环切作为一项干预措施时需要考虑剑成本一效益及
其有效性。为了保持这个项目的进展，需要不断
的努力。男性通过降低STIS传播，从而直接或间
接地免受HIV一1感染，这对丁STIs的高发地 米
说，具有成本效益作刚【 J。数学模 的应用对预
测某一地区进行包皮环切的效益可能有用【 J。
目前，在发展中地区的许多健康机构缺乏经
过培训的专业人员或适当的仪器设备来开展男性包
皮环切术【l9】。如果社区倾向采刚男性包皮环切作为
降低HW．1感染的措施，其无论是传统还是非传统
设置的设施一定得更新， 人员必须进行培训。
如果这项干预措施被J’ 泛地执行，包皮环切
的风险是需要被考虑的主要问题。切除的危险性没
有被完全了解，特别是在年龄较大的人身上。并
发症信息主要来自发达国家，报告的发生率为0．2％一
0．6％【20】。罕见的并发症包括少量的出血、伤口裂
开、感染、手术后美观的改变、冈山口狭窄引起
的尿液潴留，极其罕见的包括尿瘘、部分阴 的
切除利阴举的坏夕匕等。关丁发展中国家包皮环切的
并发症发生率的研究很少。一项米白旨尼 利尼日
利Ⅱ4个医院的249名包皮环切的报告显示， 中度
到重度并发症发生率为1 1％[2q。另外一项米自坦桑
尼 的研究显示，在婴儿中包皮环切的并发症发生
率为2％，类似的发生率也见于美国【z：J。很清楚，
对在青少年和成人中的包皮环切并发症发生率的近
一步评估是很有必要的。
1．3研究
该评价告诉我们下一步的研究设计和实施应该
如何开展。极有必要开展评估男子包皮环切术对
HIV一1传播干预效果的随机对照试验。这些研究包
括：① 需要有足够的统计把握度来检测二者的差异：
②需要用足够长的时间来评价包皮环切的影响；③必
须控制混杂和修饰因素，如：包皮环切的方法，观察期间STIs的发生情况，包皮环切时的年龄、与
干预相关的并发症发生率。社会经济冈素、宗教
信仰和实践、研究对象的种族、婚姻状况、性行
为利该地『又=HIV一1的发生率等。另外，有关成本一
效益 I可接受性的信息也是必需的。最后，开展
随机对照研究中，保存被切除的包皮很重要，主
要目的是研究其中HⅣ 一1的目标细胞成分和趋化冈
子受体密度等，以便补充发达国家已经进行的成人
和婴儿包皮的相关研究资料。使男性和婴儿包皮的
研究具体化。从非洲得到的包皮的免疫组织化学结
果是不同的，主要是冈为STIs的暴露和／或阴
生习惯的不同产生的。
目前有3个人规模的随机对照试验都在非洲的
肯尼亚、南非和乌干达进行 。
2 RHL实践意义
2．1 初级保健水平与二级保健水平
目前，没有足够有力的可以推荐男性包皮环
切术作为降低男性感染HIV策略的证据。
2．2 在家庭或社区
不适用。
(Charles Momson，Robert Salata)
3 Cochrane评价
3．1 背景
观察性研究、综述和Meta分析发现并得剑生
物学理论的支持，男性包皮环切有助丁降低感染
HIV的危险性，从而考虑将男性包皮环切作为预防
性传播性疾病的一种策略。我们试图根据全球发表
利未发表的研究，对包皮环切可 作预防HIV!~染
的措施进行阐述和评价。
3．2 目的
①评估男性包皮环切对于预防通过男性异性性
交感染HIV-1和HIV一2的证据。②检验对个人数据
(IPD)进行Meta分析的价值和可行性。
3．3 检索策略
我们在线检索了Cochrane图一 馆(2002年，
第二期)，MEDLINE(2002年4月)，EMBASE(2002
年2月)和AIDSLINE(2001年8月)中发表和朱发表
的研究。我们还检索了会议摘要数据库，参考文献目录，并与相关的作者进行了联系。
3．4 选文标准
我们检索了男性包皮环切的随机 i,r随机临床
对}!ci试验，如果找不到，则检索对包皮环切过和
术环切过的异性恋男性的HIV一1利HIV一2感染率进
行比较的观察性研究。
3．5 数据收集与分析
独立评价员选抒研究、评估研究质量和提取
相关数据，根据研究设计以及研究对象是否来自普
通人群或高危人群(如接受性病治疗的患者)对研究
进行分层。采州粗的和校止的比值L~(OR)以及95％
的可信限(CI)表示研究结果， 进行敏感性分析，
探讨校止研究结果的影响。我们对确定包皮环切的
方法是否影响研究结局进行了调查。
3．6 主要结果
我们没有发现一个真止意义上的随机对照临床
试验。3个随机对．}!{{试验目前止在进行中或即将开
始。我们发现了35项观察性研究：16项在一般人
群中进行，19项在高危人群中进行。对这些纳入
研究似乎不太可能完整考虑混杂冈素，尤其是重要
的危险冈素，比如宗教利性行为方式等在多数研究
中没有得到足够的说明。
通人群研究结果： 单个队列研究(H=5 5161
显示，在包皮环切组与没有环切组HIV的传播率具
有统计学筹~lJ(OR=0．58；95％CI：0．36-0．96)。14项
横断面研究结果不一致，朱校止比值LL(OR)的点
估计在O．28—1．73之间。6项研究具有明显统计学筹
异，4项研究结果偏向有利方向，2项的结果显示
有害作J{j。横断面研究间的异质性检验具有高度显
著性(Z 77．59；df=13：P<0．000 01)。报道的校止
比值比的9项研究中，有8项的结果显示环切是有利
的，范同在O．26—0．80之间。虽然存在异质性，但是
采州校止』亓的结果显示相关性更强( =75．2：df=13；
P<0．000 01)。只有1项病例一对J!{{研究 =51)朱发
现有统计学意义的结果。(OR=1．90；95％ CI：0．50—
7．20)。
高危组研究结果：4项队列研究结果显示包皮环
切具有保护性作 ，1卜校正OR的点估计范同是
0．10—0．39。其中的2项结果具有统计学意义。2项
研究报告了校正OR，2项都有保护作 ，其中1
项具有显著意义。研究间异质性Zz检验结果没有统
计学意义(Z =5．21；df=3；P=0．16)。所有报告未校
正结果的11项横断面研究发现包皮环切有益处，其中8项结果具有统计学意义。估计的效果未校正
OR从O．1O到O．66不等。研究间异质性具有显著性
差异，其Z2=29．77；df=1O；P=0．000 9。4项研究
结果的校正OR从O．2O到O．59不等，均有显著性差
异。另外1个横断面研究校正了OR发现包皮环切
有利，结果具有统计学意义。所有3项横断面研究
结果表明包皮环切有利于HIV的预防，其中2项具有
统计学意义，未校正OR的范围从0．37到0．88不等。
1项研究结果校正OR显示具有显著的保护作用。
3．7 评价员的结论
我们发现支持包皮环切作为一项在异性间预防
男性感染HIV的干预措施显得证据不足。现有观察
性研究结果表明，男性包皮环切术与HIV预防具有
高度流行病学相关性， 高危人群尤为如此。 然
而，观察研究的先天不足就是有混杂因素，且不
能进行完全校正。鉴于随机对照试验的结果即将问
世，纳入试验的个人数据分析值是有疑问的。在
将包皮环切作为一项公共卫生干预措施来预防性接
触传播HIV前，需要将这些结果进行慎重的考虑。