平常我们熟悉的面部美容手术，如重睑术、隆鼻术、酒窝成形术、除皱术等，这些手术都只能使面部局部改观，要想根本改变容貌唯有采用颌古骨整形手术。这种手术根据对颌骨进行部分或全部移动，重建和谐颌骨、牙齿及其周围组织比例关系，从而塑造容貌美！
颌骨整形手术要求是十分严格、精确的。对手术方式，截骨部位，骨段移动的方位和距离，咬合关系的确定等需要做一系列的预测分析及模拟手术才能确保手术成功。在手术前要先拍头颅侧位定位X线片，在该X线片上测量头颅、颌骨结构，牙颌关系及面部软组织情况，预测手术中需要移动的颊骨部位，移动距离和方向，以及预测手术后面型改变。而且还可以根据患者具体要求做出相应的修改。手术采用口腔内切口，避免面部遗留疤痕。
基本问题
(一)解剖学要点
下颌角位于面部下外侧，由下颌骨升支与下颌角骨体部连接部组成。其外侧为嚼肌粗隆，有嚼肌附着。其内侧为翼肌粗隆，有翼肌附着。左右两侧的下颌角与颏骨及两侧的颧部构成面部的基本轮廓，并与面中部鼻唇等组织器官构成面部形态的基本特点，是面部容貌特征的重要解剖标志之一。
(二)下颌角肥大对面部形态的影响
下颌角的形态、大小和位置对面部容貌的影响极为重要。下颌角肥大或下颌角发育过度以及在此基础上伴发的不同程度的嚼肌肥大可表现为特征性的“方形脸”或“梯形脸”(如图15-1)。由于东方人崇尚“瓜子脸”，并以此为美，所以肥大粗壮下颌角所致的脸形与传统的审美观几乎格格不入。下颌角肥大对人体功能的危害并不明显，大多数患者主要表现在面部形象的影响以及患者心理方面的损伤。随着经济生活水平的提高，要求手术矫治下颌角肥大、塑造“瓜子脸”或“椭圆脸”的患者日趋增多。对下颌角肥大手术矫正已成为面部美容整形外科的一个重要内容。
方颌畸形正、侧面形象
(三)下颌角肥大的病因
引起下颌角肥大的病因主要有“工作性肥大”和“遗传因素”两种
①工作性肥大：
下颌角肥大至今仍被西方学者诊断为良性咬肌肥大。对于良性咬肌肥大病因的研究也主要集中在咬肌本身的病理学改变。1947年，Gurmey提出了引起良性咬肌肥大的“工作性”病因，即“工作性肥大”的理论，认为咬牙习惯，夜磨牙和嚼肌的过分工作，造成了咬肌良性渐进性的肥大增生。有些不稳定时的习惯性咬牙等均可能促成良性咬肌肥大。
②遗传因素：
1986年，南斯拉夫学者Roncevic根据自己的实践经验提出了遗传因素造成下颌角肥大或良性咬肌肥大理论。他不同意“工作性肥大”的理论。认为在下颌角肥大或良性咬颌关系紊乱者，但不能认为咬颌关系紊乱就是下颌角肥大或良性咬肌肥大诱因。紊乱可能是原发性的，也可能是继发性的，因为众多的咬颌关系紊乱是患者并没有发生下颌角肥大或良性咬肌肥大。另外，对下颌角肥大或良性咬肌肥大患者手术切除的标本进行组织病理学检查证实，都是正常横纹肌，并没有发现肌纤维肥大。基于上述原因，Roncevic认为，良性咬肌肥大很可能是一种先天性、由遗传因素决定的由于下颌角肥大而引起的肌肉“畸形”，而对大部分“方形脸”或下颌角区域的增大变厚诊断为下颌角肥大更为合理。这一理论普遍被东方学者所接受。
(四)下颌角肥大的临床分类
根据下颌角的形态，可将下颌角肥大分为以下三种类型：
①下颌角后突型
②下颌角外翻型
③下颌角突外翻型
对东方人而言，下颌角骨质的肥大突出是主要原因，包括下颌角过于后突、外翻或两者兼而有之，所以治疗的重点主要集中在下颌角的截骨整形上，手术被认为是目前治疗下颌角肥大者首选也是最有效的途径。
术前检查
(一)手术前检查
下颌角肥大的患者一般具有“方形脸”“梯形脸”的特征，其临床诊断并不困难。大多数下颌角肥大患者就诊主要是以美容整形为目的。因此，手术前的诊断检查尤为重要。
1．病史： 缓慢起始的单侧或双侧下颌角区增大，青春期后明显，生长发育完成后，增长亦停止。少数患者伴有异常的咀嚼习惯，咬牙和夜磨牙等。
2．局部检查：
局部检查包括面部的正面和侧面以及口腔内牙齿情况。面部正面检查可见患者呈典型的方形脸或梯形脸，单侧或双侧下颌角突出，两侧可不对称，两下颌角间距接近或大于两颧突间宽度；静息和咬牙时触摸咬肌的体积，可增大或正常；可伴有面下1/3短缩。面部侧面检查可见患者下颌角向后下突出和外翻；下颌角升支后缘切线与下颌骨水平支下缘切线相交形成的角度明显小于120度。口内可见异常的牙齿磨损或其他的咬颌不协调等。
3．辅助检查：
一般情况下，下颌角肥大患者最重要的辅助检查是常规X线片，包括颅正侧位和下颌全景片。通过常规X光片可以发现下颌角向后下突出或外翻、下颌骨肥大。常规X线片可确定下颌角肥大的临床诊断、下颌角肥大的程度及下牙槽神经管的位置，并帮助手术方案如截骨量和截骨范围的制定等。特殊辅助检查包括神经肌电图检查和肌肉活检。但两者的检查结果通常是阴性，一般不常规采用。
下颌角肥大的患者一般来说主述明确、局部表现和检查都比较清楚。值得注意的是需与下颌角肥大鉴别和疾病不但多，而且重要，尤其是肿瘤，误诊后引起严重后果。但只要临诊时考虑到了这些疾病，即不难作出鉴别。
4．鉴别诊断：需要与下颌角肥大鉴别的常见疾病有：
①腮腺疾病：如腮腺肥大，腮腺炎，流行性腮腺炎，腮腺肿瘤等。
②颊脂垫肥大：表现为两颊部丰满，但肥大部位在嚼肌前方。
③肿瘤：良性或恶性肌肿瘤，良性或恶性骨肿瘤，血管瘤，淋巴瘤等。
④其他：下颊部炎症，骨化性肌炎，放线菌病等。
一旦诊断遇有疑问，应再次追问病史，仔细进行体格检查，必要时增加腮腺造影、CT、MRI等特殊检查，以明确诊断。
(二)手术前设计
手术前设计的主要目的在于使患者的美容要求与手术医师的手术效果相一致，并尽可能避免大的失误如切除量太多或太少等。在设计过程中，侧面下颌角区的弧形曲线极为重要。可采用在彩色照片，X片光直接描绘或计算机成像技术。
１．面部彩色照片，包括正位和左、右侧位，用于手术前设计、手术前后对比和留作研究资料。
２．头颅正位、侧位X光片和下颌角全景片，以了解下颌神经管的位置和畸形的部位，从而计算出截骨线并确定截骨量。
参照手术前彩色照片和X光片，根据美学要求和解剖学要求，模拟去骨量和手术后效果，经与患者讨论和协商后，最终确定手术方案，估算出手术中截骨并设计截骨线。
手术方法
(一)手术入路
可分为口外和口内两种手术入路。由于口外入路常在双侧下颌角区遗留明显瘢痕，所以目前大多采用口内入路。经左下龈颊沟颊侧黏膜做由下颌升支前缘下份至第四、第五牙间隙处的切口，切开黏膜及骨膜，以骨膜剥离子在骨膜下剥离，显露下颌升支下份、下颌角、下颌体和颏神经。剥离骨膜时应尽量保持骨膜的完整，以减少出血、防止颊脂垫膨出，便于手术操作。
(二)截骨方法
1．Baek弧形截骨术或切线截骨术，该截骨方式由Beak于1994年提出，针对患者的实际情况而施以“弧形截骨术“或“切线截骨术”以及两种方式相结合的方法。
2．摆动锯进行的连续多次弧形截骨术。
3．下颌角体部一次性连续弧形截骨术，该手术是从整个下颌骨的角度出发，塑形范围包括下颌骨升支中下部、下颌角、下颌体和颏部，利用弧形截骨术一次完成。
图一 用长裂钻定点 图二 用摇摆锯沿弧线截骨 图三 将下颌角截除 图四 下颌缘打磨修整
采用静脉快速诱导，经鼻气管插管全身麻醉。按照预先设计的截骨量先用长裂钻定点并连成弧线（图一），用摇摆锯沿弧线截骨（图二），将下颌角截除（图三），必要时用磨头对下颌缘进行打磨修整（图四）。一般情况下，不需切除咬肌。同法行对侧手术。为配合下颌骨整形，有时可同时进行面部其他美容手术，如颊脂垫去除术、颧骨降低术、颏成形术等，以增强事例效果。手术结束后充分止血，庆大霉素盐水冲洗创面，4-0可吸收线全层严密缝合黏骨膜，加压包扎。
下颌角体部一次性连续弧形截骨术的主要优点是：
不仅简化了手术操作，而且是根据下颌骨的解剖学特点合理设计截骨线，截骨线上至下颌升支后缘，下至下颌体前份，截骨线连续流畅，使截骨后的下颌角部形态更加自然圆滑。手术后软组织损伤小，出血少，手术后肿胀不严重，并发症少，治疗效果令人满意。
